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TUhjnbcbe - 2021/9/29 0:41:00

在非心肌梗死患者的心电图上出现异常Q波,称为非梗死性Q波。根据其心电图的表现可分为以下几种情况。

(一)右胸前导联出现q波、Q波或QS波

右胸前导联出现q波、Q波或QS波,主要见于左心室肥厚、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、B型预激综合征、肺气肿、右心室肥厚等。

1.左心室肥厚左心室肥厚时,右心前导联出现Q波或QS波,在右心前至中部心前导联r波振幅无渐进性增高趋势,甚至完全消失,所以表现在V1、V2导联出现Q波或QS波,很少出现在V3导联,不会出现在V4导联。如出现在V4以后的导联,尤其同时出现在Ⅰ、aVL导联,则提示前侧壁心肌梗死。如图2-24,风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄患者,V1、V2、V3导联呈QS型,V2、V3导联ST段轻度抬高。

2.左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞心电图特点:QRS时间≥0.12s;V5、V6导联R波增宽,其前无Q波;V1导联呈rS或QS型,S波宽钝;Ⅰ导联R波宽大或有切迹;继发ST-T改变,T波与QRS主波方向相反。完全性左束支传导阻滞时,由于室间隔除极由右向左,可在右心前导联上不出现r波,而只呈现QS波;同时其产生的继发ST-T改变可出现ST段抬高、T波直立高耸,而被误诊为急性前间壁心肌梗死。当这些变化扩展至V5、V6导联,则易被误诊为急性广泛前壁心肌梗死。如图2-25,完全性左束支传导阻滞中,Ⅰ、aVL、V1、V2导联可见异常Q波。

3.左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞时激动先沿左后分支传导,左心室后下壁先除极,向量指向后下。在右心前导联出现qRS波或qrS波,而呈现前间壁心肌梗死图形。如图2-26,V1、V2导联可见Q波,电轴左偏在-60°,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,且SⅢSⅡ,QRS时限0.12s。

4.B型预激综合征预激综合征时,由于房室间存在异常传导通路,可使心室提前激动。B型预激综合征时,提前激动的部位为右心室,激动向量指向左、后,可在右心前导联出现QS波,而类似前间壁心肌梗死。如图2-27,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3导联出现QS波,呈现前间壁、下壁心肌梗死图形。但V4~V6导联出现P-R间期缩短、QRS波增宽和预激波。

5.肺气肿肺气肿时心前导联的r波振幅无明显进行性增高,可以只出现QS波。rS波或QS波不仅可以出现在右胸前导联,而且可出现在V3、V4导联,甚至扩展至V5、V6导联。如图2-28,老年女性肺心病史20年,V3~V5导联出现Q波,且心电图上V1、V2导联R波明显升高,电轴极度右偏,支持右心室肥厚、肺气肿。不除外前壁、正后壁心肌梗死,动态观察心电图、心肌酶无心肌梗死客观依据。

6.右心室肥厚右心室肥厚时右胸前导联可呈qR或QS型;;电轴极度右偏,重度顺钟向转位;继发ST-T改变。

(二)左胸前导联出现q波、Q波或QS波

左胸前导联出现q波、Q波或QS波,主要见于肥厚型梗阻型心肌病、A型预激综合征、左心室肥厚、右心室肥厚等。

1.肥厚型梗阻型心肌病半数以上患者在心前导联和肢体导联出现异常Q波,还可以出现类似于急性心肌梗死的ST-T改变。在左心导联上出现Q波或QS波,而类似于前壁心肌梗死。如图2-29,经彩超证实肥厚型梗阻型心肌病患者Ⅰ、aVL、V6导联出现异常Q波,心前导联有ST段抬高和T波高耸。需与前侧壁心肌梗死鉴别。

2.A型预激综合征预激综合征时,由于房室间存在异常传导通路,可使心室提前激动。A型预激综合征时,提前激动的部位为左心室后壁或侧壁,在激动部位为侧壁时激动向量指向右前,可在右心前导联出现高而宽的R波,左心前导联表现为QS波或QR波而类似前壁心肌梗死。此种情况在临床上很少见。

3.左心室肥厚左心室肥厚(容量负荷过重)时可因除极向量过大致V5、V6导联出现异常Q波。

4.右心室肥厚右心室肥厚时左心前导联可出现QS波或rS波而类似于前壁心肌梗死的图形,同时右心前导联出现高而宽的R波。这种情况是因为右心室的除极向量显著占优势所致。

(三)Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波

Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波,主要见于左前分支传导阻滞、右心室肥厚、预激综合征等。

1.左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞时激动先沿左后分支传导,左心室后下壁先除极,向量指向后下。在Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波,而类似高侧壁心肌梗死图形。如图2-30,Ⅰ、aVL导联出现Q波,各导联的QRS波明显增宽,时限大于0.12s。

2.右心室肥厚右心室肥厚时右心室的除极向量占优势,可使Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波,而右心前导联出现高而宽的R波。

3.预激综合征当心室提前激动的部位在左心室侧壁时,激动的向量指向右、前,可在Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波。如图2-31,Ⅰ、aVL导联出现QS波,图中方框所示Ⅲ导联QRS波增宽大于0.12s,其前见“δ”波(Δ波,delta波),P-R间期缩短,提示为预激综合征。

(四)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波或QS波

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波或QS波,主要见于急性肺梗死、左束支传导阻滞、预激综合征、二尖瓣脱垂综合征等。

急性肺梗死急性肺梗死可引起急性右心室扩张,心脏顺钟向转位,导致心前导联r波振幅失去逐渐增加趋势,右心导联出现qR波或QS波,Ⅲ、aVF导联出现Q波,Ⅰ导联出现S波;急性肺梗死发生低氧血症和心排血量降低,可引起低血压和休克,加上右心室扩张使心肌耗氧量增加,导致心肌缺血,Ⅲ、aVF导联出现T波倒置和ST段抬高,类似于下壁心肌梗死,称为SⅠQⅢTⅢ综合征。此种情况下,Ⅱ导联一般不出现异常Q波。如图2-32,Ⅲ、aVF导联出现Q波。

图2-32急性肺梗死类似下壁心肌梗死

2.左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞时由于室间隔除极由右向左,可在Ⅲ、aVF导联甚至Ⅱ导联出现异常Q波或QS波,而被误诊为下壁心肌梗死。如图2-33,完全性左束支传导阻滞患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波或QS波;QRS波群增宽,时限≥0.12s;V1、V2导联呈QS型,Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶端有切迹且Q波消失;心电轴不同程度左偏;ST-T方向与主波方向相反。

3.预激综合征预激综合征的典型心电图特点:P-R间期0.12s;QRS时间0.10s;QRS的起始部粗钝;并有继发ST-T改变。B型预激综合征时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现异常Q波而易被误诊为下壁心肌梗死(图2-34)。

4.二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂时在Ⅲ、aVF导联可见异常Q波而类似于下壁心肌梗死,此种情况极为罕见。

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