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编者按
中医用于回阳救逆的附子可谓大名鼎鼎，经不同的炮制方法制成的有盐附子、黑顺片、白附片、炮附片、淡附片等，你是否懂如何区分？在临床中应该如何运用附子，你是否了解？
我们选取赵亮和何绍奇医生的文章向您介绍他们的临床经验，或许能带来一点启发。
浅谈附子的用法和用量
作者：赵亮
附子加工品的不同种类及加工方法
附子为毛莨科植物乌头的子根的加工品。乌头为多年生草本植物，生于山地草坡或灌木丛中，分布于辽宁南部、河南、陕西、甘肃、山东、江苏。主要栽培于四川，每年6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”。加工品如下。
一是盐附子：选择个大、均匀的泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中，过夜，再加食盐，继续浸泡，每日取出晒晾，并逐渐延长晒晾时间，直至附子表面出现大量结晶盐粒（盐霜）、体质变硬为止，习称“盐附子”。
二是黑顺片：取泥附子，按大小分别洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵向切成约0.5cm的厚片，再用水浸漂，用调色液使附片染成浓茶色，取出，蒸到出现油面、有光泽后，烘至半干，再晒干或继续烘干，习称“黑顺片”。
三是白附片：选择大小均匀的泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，剥去外皮，纵向切成约0.3cm的厚片，用水浸漂，取出，蒸透，晒至半干，以硫*熏后晒干，习称“白附片”。
四是炮附片：取净河砂，置炒制容器内，用武火加热，炒至灵活状态，加入净附片，不断翻炒，炒至鼓起并微变色，取出，筛去砂，摊凉。
五是淡附片：取净盐附子，用清水浸漂，每日换水2～3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥，筛去碎屑。盐附子每kg，用甘草5kg、黑豆10kg。
附子的用法
了解了当今医疗市场常用附子的不同成品，下面我们来谈一谈附子的用法和用量问题。
一般来说，附子有毒，煎煮时间越长，可能越安全，但中药的毒性有时候也是治疗作用，《周礼?天官》有“医师掌医之*令，聚毒药以供医事”的说法。
临床上，附子并不是煎煮时间越长越好，比如在《伤寒论》的四逆汤方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升二合，意思是加水三升，然后煮取一升二合，由此可以看出，《伤寒论》中附子煎煮时间并不是很长。
通过煮法来看，四逆汤仲景并没有强调过久的煎煮，甘草干姜汤中以水三升煎煮一升五合，而四逆汤是以水三升煎煮一升二合，这样对比，四逆汤的煎煮时间并没有比甘草干姜汤的时间长多少。说明在辨证准确、方证对应的情况下，小剂量的附子可以不用先煎。医院中用的基本都是黑顺片或淡附片，它本身就是炮制过的，毒性已经很弱了，但是如果附子用量较大，还是建议先煎为主，以确保临床用药安全。
附子的用量
下面我们来谈一谈附子的用量问题。
我是不主张普通疾病大量使用附子的，除非救急，回阳救逆，否则不可盲目大剂量温阳，动辄g或g附子来用。
我们学习《*帝内经》都知道“少火生气，壮火食气”的道理，意思是说小剂量温阳可以补阳气，大剂量温阳虽可取一时之功，然久用必然消耗人体阳气，附子一停，则阳气更虚。就像一个孩子的成长，父母什么都帮他完成（大剂量温阳），将来他长大必然一事无成，而在孩子走偏时稍稍扶之（小剂量温阳），将来可成大オ。
此外，每一种药物都有其安全剂量范围，有起效剂量，也有中毒剂量。大家读懂中华文化后，便自然会理解，中医治病往往是因势利导，四两拨千斤，而遇急危重症则可先重用以回阳，阳气得复之后，莫贪图大剂温阳之功而续用之不减，当继以小剂量温补之方，如此可尽收其功。
附子的临床运用经验
下面讲一下我在临证时附子的用量和用法。
1、用量：我所在单位药房为黑顺片，我的常用量是5~20g，遇极个别阳虚甚者会用至30g，如一些急性左心衰患者用20~30g，疗效甚佳。
2、煎煮时间：我平时开出的处方通常都是要求患者大火煮开，小火煎煮1个小时以上，故我的处方中附子很少要求先煎。
3、附子药证：四肢逆冷，关节痹痛，大便完谷不化，身体机能沉衰。
4、附子配伍：治表阳虚，附子配麻*；治里阳虛，附子配干姜。
何绍奇：漫谈附子
作者：何绍奇
从仲景到我，对附子的应用经验
或曰：川人喜用附子，是盆地多雨湿，地势使然。此不知附子，亦不知川人之言，仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子：
与干姜、甘草相配（四逆汤）而为回阳救逆第一方；
与茯苓、白术、白芍、生姜相配（真武汤）治水肿；
与人参、白术、茯苓、白芍相配（附子汤）温补元阳；
与麻*、细辛相配（麻*附子细辛汤）温经发表；
与白术等（桂枝附子去桂加白术汤）相配治风湿骨节烦疼（术附合用为除湿之圣药）；
与半夏、粳米、大枣、生姜配伍（附子粳米汤）温脾止泻；
与大*、细辛相配（大*附子汤）温下寒积；
与大*、*芩、*连相配（附子泻心汤）扶阳消痞；
与生地、阿胶、*土、白术、甘草、*芩相配（*土汤）温脾止血；
与薏苡仁、败酱草相配（薏苡附子败酱散）治肠痈；
与乌梅、*连、*柏、川椒等相配（乌梅丸）治蛔厥及久利；
与地*、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配（肾气丸）而为补肾祖方……
可以说他已经把附子之用发挥到极致了，而仲景并非川人。
仲景之后，附子的临床应用更加广泛，如：
《古今录验》以附子与麻*、桂枝、丹参、人参、防风、杏仁、防己、*芩、生地、甘草相配（小续命汤）治风寒历节痛不可忍，腰痛背痛不可转侧，昼静夜剧。
《千金方》以附子配细辛、防风、干姜、山茱萸、茯苓（三五七散）治大寒中于风府，头痛项筋紧急。
《近效方》以附子配白术、甘草、大枣、生姜（术附汤）治风虚头重眩晕。
《肘后方》以附子配天雄、川乌（三建汤）治元阳素虚，寒邪外入，厥后脉沉。
《太平圣惠方》以附子配独活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、当归、桃仁（独活散）治冷滞风气攻刺，肢体疼痛。
《三因方》以附子配干姜、甘草、人参、芍药、茯苓、桂心、白术（附子八物汤）治历节四肢疼痛，如槌锻不可忍。
《局方》以附子配草乌、全蝎、天麻、苍术、胡桃肉（善肾散）治肾气虚损，腰脚骨节疼痛，膝胫不能屈伸；
配鹿茸、肉苁蓉、人参、熟地、肉桂、石斛、五味子、*芪、茯苓、白芍、白术、半夏、甘草（鹿茸大补汤）治孕妇诸虚不足；
配人参、干姜、甘草、肉桂、吴茱萸、麦芽、神曲、枳实、桔梗、细辛（大温脾丸）治脾胃虚寒，饮食不化，食少伤多。
《赤水玄珠》以生附子、生半夏、生姜相配（三生饮）治痰眩。
《张氏医通》以附子配白果、橘红、生姜、甘草（冷香饮子）治夏月中寒，腹痛吐泻。
《医学心悟》以附子配干姜、白术、甘草、茵陈（茵陈术附汤）治阴*。
以上名方，不过随手写来，已是挂一漏万，然从唐宋一直到明清，从官修方书到个人著作，从中可见附子之用广矣哉！近贤祝味菊更用附子配枣仁，治心动过速及期前收缩（早搏）；配知母，治热病口渴欲饮而心阳不振；配磁石，治神经衰弱之失眠。姜春华先生认为许多慢性疑难杂病，特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效，原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解，他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，如他治白塞氏病，用附子配*参、*芪、甘草、淫羊藿、*连、*芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效，即其范例。
我用附子也薄有体会。除前已述及者外，
肾着，用甘姜苓术汤加附子，其效更捷；
肩关节周围炎，我常用*芪、当归、白术、淫羊藿、威灵仙、豨签草、桂枝、姜*、海桐皮，然必重用附子，否则不效；
虚人易感，用玉屏风散加附子、姜、枣；
急性肾炎初起，畏寒、无汗、水肿，用麻*附子细辛汤；
慢性肾炎水肿，用真武汤、实脾饮，皆以附子为主药；
久泻不止、五更泻、老人大小便失禁，用理中合四神再加肉桂、附子温补命火；
口腔溃疡用凉药不效者，多为阴盛阳浮，可用姜附剂破阴回阳，必阴霾去而火始安其位；
慢性咽炎，用附子一片蜜炙，切成小块含咽；
痛经寒症居十之七八，则用附子合当归。
综合古今用附子的经验和我的粗浅体会，附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是“百药之长”，是并不过分的。
附子用量、煎法与反半夏的问题
附子的用量，向来争议很大。仲景方用附子一枚，炮，破八片，则每帖约60g，附子质量，一大片即6-8g，曰“炮”，则为生附子，其力更大。所以当用附子时，不必畏忌，初用10-15g，如无问题，完全可以续增至30g以上。
我治痹证，阳虚畏寒，用量均在30g以上，屡遭药房拒配，不得不郑重签字，但也有签字后仍不配的时候。我曾治张某类风湿性关节炎，每剂用附子30g，药房拒配，医生也不愿抄方，好在他在海淀药房有个亲戚，这才取了，共服百余剂而愈，前后用附子十几斤。又治孙某的寒湿痹，每付用附子30g，不应，增至60g，他为省事，两付药一起煮，则其用量实为g矣。我不是说剂量愈大愈好，但对大证、重证，如仅用数克，则无异于隔靴搔痒，不能解决问题。
附子须先煎，小剂量（9g左右）先煎半小时，中等剂量（15g左右）先煎1小时，大剂量（30g以上）先煎2小时，头煎如此，二煎小火煮40分钟即可。煎附子时加生姜一块（约30g，拍破）、蜂蜜1两更好，可以减低附子的毒性。
用附子不会蓄积中毒，沈阳有位强直性脊柱炎患者，至今服药剂以上，每方皆重用附子至30g，共用附子数十斤矣，从初诊起到现在一直坚持上班工作，已基本痊愈。
古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为“十八反”的一组药，但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，如说附子也反半夏、栝楼等，便是“株连”了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先河。
半夏、附子同用的机会很多，如果要我证明，我可以举出古今个以上的医案医方来作证。有一次我处方里半夏、附子同用，某药店的药工一看处方，大为不屑，说这是哪儿的江湖医生开的方？连常识都不懂。我听了，不生气，只是苦笑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说，读者诸君有兴趣的不妨找来看看。
作者简介
赵亮，男，河南新乡人，中西医结合副主任医师。广东医院治未病科主任、脾胃肝胆病研究所所长、广东省首批名中医传承工作室负责人、广东省健康科普专家、广东省中医药文化科普巡讲专家。曾荣获湛江首届好医生、全国首届“经方之星”等荣誉称号。
兼任中华中医药学会科普分会、治未病分会委员，世界中医药学会联合会亚健康专业委员会常务理事，世界中医药学会联合会古代经典名方“经方温化”学术团队带头人。
受聘北京青橘中医客座教授、京城医馆特聘临床教授。
何绍奇（-5），四川梓潼县人，著名中医学者和中医临床家。曾任欧洲中医进修培训中心终身教授、阿姆斯特丹门诊部主任、荷兰中医学会学术部专家，北京医科大学药物依赖研究所研究员，中国中医药报第二届编辑委员会常务委员等职。
来源：摘自《经方温化发微》，中国中医药出版社出版，及“绍奇谈医”（中医书友会第期），转自“中医书友会”
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