基本情况
患者于某，男，50岁，痔疮反复出血3个月，外科诊治建议口服消炎药，止血药，效果不明显，近十余天出血加重来诊，现症：肛周时时渗血，贫血貌，乏力，舌质淡，脉弦细，力量中等。
小班讨论
处方
李享辉老师处方：
首诊七剂：
*芪30防风10赤芍15
白术15枳实10升麻6
仙鹤草30地榆碳30侧柏叶30茜草30
*芩6牡丹皮6地*15阿胶3
复诊：用药两天后血止。
*芪30防风10赤芍15白术15
枳实10仙鹤草30地榆炭15侧柏叶30
茜草30升麻6*芩6牡丹皮6
地*15三七3龙葵15
李享辉老师解析：
咱们太湖大学强调治病要直取其病，随症加减。
出血首先就要止血，止血用吴门验方止血饮，选了几个主要关键的药物，比如仙鹤草，地榆、侧柏叶，为什么选这几个药呢？仙鹤草能够收敛止血，还能够补气，又叫脱力草。地榆凉血止血，炒炭增强收涩止血之功，侧柏叶凉血止血是治疗肠风下血专方槐花散里的主要的药物，取了大剂量的地榆炭和侧柏叶来加强止血的力量。所以首先出血就要止血，止血饮中选择几个对于肠道下血关联性比较强的几个药物。
第二出血就要凉血，因为血得热则行，得寒则凝。凉血选择*芩清气分，丹皮赤芍清血分。
第三随证加减，血虚就要补血，因为患者有典型的贫血，用地*、阿胶来补血，地*既能补血又能凉血止血，阿胶是养血止血的一个专药。气虚用*芪白术补气。因为下血的本身就存在气机下陷，痔疮本身也存在中气下陷的问题，所以用*芪白术补气加上升麻来升提。气为血之帅，补气能生血又能够固摄气血而加强止血。加一味枳实调畅气机，取枳术丸与补中益气汤加枳实之意，增强肌力，保持大便通畅，又能够防止补药的呆滞。二诊去阿胶加三七龙葵增强化瘀止血之功。
所以总的思路其实很简单，就是直取其病随症加减，出血就要止血，出血就要凉血，然后再根据寒热虚实来加减用药，有血虚加地*阿胶补血，有气虚加*芪白术补气，气机下陷加升麻升提。
方中用了一个*芪赤风汤，这是清代医家王清任一首验方，医学一统精英一班程循江老师分享过一个医案，用*芪赤风汤来治疗痔疮效果非常好，首先一味*芪，就相当于补中益气汤，用*芪补气来升提，来治疗中气下陷，治疗痔疮与出血导致的气虚，防风能够升阳，能够除湿，它是胃肠的疏风药来促进胃肠的蠕动。*芪配防风，就有*芪配升麻的这个意思，就有补中益气汤的方义在里面，所以防风既可以帮助*芪补气，帮助*芪来升气，同时防风又能够除湿，促进胃肠的蠕动。赤芍既能凉血止血，又能化瘀，凉血止血而不留瘀，同时芍药收敛，脉大用芍药，这个患者虽然脉不大，痔疮的病人往往表现痔静脉的扩张，也是一种脉大的表现，可以用芍药来收缩收缩扩张的痔静脉血管。所以*芪赤风汤是治疗痔疮的一首非常经典非常有效的方剂。
看到大家的讨论，我发现了两个问题需要和大家解释一下。
第一个问题就是有关舌质淡的问题，因为舌质淡，有的老师认为这是一个虚寒症而辨为厥阴病和少阴病，在望诊课程里老师讲过，舌质淡不单是有阳气虚，还有血虚，这个患者就是一个血虚贫血导致的舌质淡，他没有明显全身畏寒肢冷的表现，所以这是一个血虚的舌质淡，而不能误诊为阳虚。
第二个问题，就是有关脉的问题，我的脉学得很一般，这个患者是一个弦脉，力量中等，既不是很有力量也不是无力，从症状上分析呢，这个患者已经出血三个月了，明显的贫血，而且倦怠乏力，气短，脉应该是没有力的，但是呢，他的脉反而弦，而且力量也不弱，这说明什么，就说明这个人还是有少阳有伏火的，而且从舌下来看，这个患者舌下暗红，舌下舌质偏红这也是伏火的一个表现，所以这种情况，因为他的伏火没有清尽，所以会反反复复出血，咱们用了*芩来少阳的气分，丹皮来清少阳的血分去清除伏火。
整理：朱春成王宇
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