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TUhjnbcbe - 2023/9/30 16:20:00

历代医家均对湿热邪气致病十分重视,朱丹溪认为“湿热相火为病最多”“六气中,湿热为病,十居八九”。叶天士《临证指南医案》提出:“若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪,必易于化热;若内生湿邪,多因膏粱酒醴,必患湿热、湿火之症。”故素体阳盛之人,感受湿邪,多化为湿热。

病因病机分析

对于“湿热病”,历代医家多认为,其病因病机是:“湿热之邪从口鼻而入,侵犯肌体”“湿邪外感,郁而化热”“素体水湿内蕴,内外相引”“素体湿盛从阳化热”。正如薛生白《湿热病篇》所言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,且明确提出湿热之邪的感受途径主要为从口鼻而入,“从表伤者,十之一二;从口鼻入者;十之八九”。伍老认为,该病病因有四:其一,地处南方,气候潮湿,雾露伤人,且居住环境潮湿,湿热为患者甚多,夏至后最甚。其二,阴雨天多,且户外劳作人口比重大,多冒雨涉水,或浴后发湿而就寝,或气候暴暖,感受湿邪,湿热相搏。其三,随着经济快速发展,物质丰富,人们饮食不节、恣食肥甘、饮酒如浆而伤胃助热生湿;饮食无规律、嗜食生冷,损脾留湿,湿郁化热。李东垣有云:“皆由饮食、劳倦、损伤脾胃”,并认为“湿热相合,阳气日以虚”。其四,抗菌素、激素等药物的滥用,造成脾虚湿邪内生,湿邪久蕴亦可化热。

辨治要点和常用方

伍老在多年的临床实践中,不断观察和总结,认为湿热病辨证部位,分内湿、外湿,大致可分为伤于肌表、伤于腠理、流于关节和深入脏腑四大类。深入脏腑又有三焦之分,大致可分为上焦心肺之湿热、中焦脾胃胆之湿热、下焦肝肾膀胱大肠之湿热。湿热伤于肌表见头痛恶寒,身重酸楚疼痛,倦怠乏力,湿较重者往往浮肿麻木沉重明显,兼热毒者发热较重,皮肤关节红肿灼热,甚则流水*浊而味重;在皮肤则有湿疹或疔疱,湿盛则浮肿明显,流水清晰,热重则灼热明显,流水*浊;

在关节筋脉则关节重着红肿灼热疼痛,与天气变化有关;在肌肉则见头痛身重酸痛困倦乏力;在上焦则有头重胸闷、咳嗽声重浊低沉、痰多色灰暗、喉阻咽痛、或伴身热不扬、甚至神志昏蒙等;中焦脾胃湿热可见脘腹胀满、纳呆、乏力、口粘、口渴但渴不多饮、大便不爽、舌白、脉濡数;肝胆湿热可见口苦纳差、厌油恶心欲呕、胁肋痛、烦躁不眠、或身目发*、或寒热往来、脉弦数等;下焦膀胱湿热可见小便色*而混浊、频急涩痛;大肠湿热可见大便色酱*而臭秽、肛门灼热、腹泻、身热、前额疼痛、甚至腹痛里急后重。男性湿热多有阴囊潮湿伴湿疹,甚则性功能下降;女性湿热则有带下量多*稠味重、下阴瘙痒、甚至不孕等。在辨证处方上,伍老认为湿热弥漫三焦表里,治疗上多从表里三焦论治。

湿热在表,治表湿郁热常用九味羌活汤;治暑温夹湿感寒常用新加香薷饮;治皮肤湿热常用麻*连翘赤小豆汤或消风散加味;治关节肿痛气分湿热常用四妙散、柴胡桂枝汤、桂枝芍药知母汤等加桑枝、威灵仙、姜*、海桐皮、防己或中焦宣痹汤,血分湿热者常用当归拈痛汤。

治上焦湿热,手太阴湿温,湿热郁阻上焦之咽痛常有银翘马勃散;手太阴湿温,湿热郁闭而哕或胸闷常有上焦宣痹汤;湿热弥漫三焦,以上焦为主,湿热伤津常有杏仁汤;湿温初起,邪留气分,湿重于热,常有三仁汤;湿热久郁化脓常用苇茎汤加味;湿饮郁热常用椒目瓜蒌汤;湿热扰心常用菖蒲郁金汤。

治中焦湿热活用温胆汤加味,或加*连、*芩,或合四逆散、小柴胡汤、小陷胸汤等;湿邪中阻,郁而化热,卫气同病常有藿朴夏苓汤;湿温时疫,邪在气分,湿热并重常用甘露消毒丹;湿热兼有阴虚常用甘露饮;湿热兼有气虚常用李氏清暑益气汤;治少阳胆经湿热则多用蒿芩清胆汤。下焦湿热,肝经湿热常用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等;治膀胱湿热多用导赤散、萆薢分清饮等;膀胱湿热伤阴之失眠常用猪苓汤;治手阳明大肠气分湿热多用葛根芩连汤;手阳明大肠血分湿热多用赤小豆当归散。治女性带下*稠常用易*汤;不孕症或肝脾不和湿热内停之阴挺多用当归芍药散。综而述之,伍教授在辨治疑难杂病时重视湿热的治疗,用方灵活多变,疗效显著。

病案举例

手太阴湿热,治疗眼疾患者程某某,女,65岁,南昌县人。年8月15日初诊。右眼红伴视物模糊1月余。患者年7月26日因劳作汗出多,汗液渗入右眼后,见右眼红肿疼痛,遂于年8月1日—年8月8日住院治疗,西医诊断:(1)角膜炎(右),(2)前方积脓(右)。经西药消炎治疗(具体药物不详),症状反复,建议中医治疗,慕名来请伍老诊治。

刻下症见:右眼白睛充血、自觉稍有热感,有溃疡点,视物模糊,不痛不痒,无畏光,目眵不多;脸色偏*,口渴欲冷饮但量水不多,咽干、鼻干,口稍粘,无口苦,稍有胸闷,无心慌,无咳嗽,无恶寒发热,纳食可,寐欠佳,多梦,大便日1行,色*,质粘,小便色*,尿道有灼热感,舌边尖红,苔*稍厚腻而干,脉弦寸旺。伍老细察病情后辨证为手太阴湿热上蒸于目,故选用《温病条辨》之杏仁汤加减:杏仁10g,*芩6g,连翘10g,白蔻10g,茯苓10g,桑叶10g,滑石10g,梨皮半个,密蒙花10g。10剂,日1剂,水煎2次,共mL,分早晚温服。

年8月28日二诊:服药后眼部不适明显好转,现右眼稍红而干痒,视物模糊较前减轻,目无疼痛及畏光、目眵不多,口渴减,口粘,舌淡红、苔稍*厚,脉软寸浮。症状虽减,但证候如前,故守上方。10剂,日1剂,服法同上。今年11月因胃脘不适来就诊,诉眼疾已愈。

按:本案右眼白睛充血伴视物模糊1月余,西医虽然诊断明确,然治疗效果欠佳,症状反复。伍老经过精心问诊后认为,患者虽右眼充血,但无畏光、目眵不多,未见头目胀痛、性情烦躁等厥阴肝经症状,故病不在厥阴肝经。但见右眼白睛充血、稍有热感,稍有胸闷。《灵枢·大惑论》云:“白睛属肺,称为气轮”。肺处胸中,在身体主气而属右,故认为病位属太阴肺经。热邪上蒸故口渴欲冷饮,舌边尖红,苔*,寸旺。热邪从下焦而出则小便色*,尿道有灼热感,可知热邪较盛。邪热蒸湿上承故见苔*稍厚腻且饮水不多。

《金匮要略·痉湿暍》云:“湿家之为病,一身尽疼一云疼烦,发热,身色如熏*也。”湿热上蒸头面,故脸色偏*。苔干、口干、鼻干,津伤也。综上辨证为湿热弥漫三焦,而以上焦为重,兼有津伤。“舌白渴饮,咳嗽频仍,寒从背起,舌白渴饮,伏暑所致,名曰肺虐,杏仁汤主之”(《温病条辨》)。患者虽无咳嗽,但伍老明确提出杏仁汤治疗湿热弥漫三焦,而以上焦为主,兼有伤津。故处以杏仁汤加减立竿见影。可见伍老对湿热病研究透彻,辨证精准,用药轻灵,效果显著。

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