仲景阴阳脉法学习应用体会
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脉证经方密云传承基地
陈光
跟随陈建国老师学习仲景阴阳脉法，在临床应用于脾胃病的治疗，受益匪浅，对于脾胃病辨证用药更加精准，疗效更加突出。
1.数据统计
10月到12月每月第一周依据脉诊使用柴胡桂枝干姜汤为主方，泻心汤、白术厚朴汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及其他的使用频次如下：
10月14日
11月4日
12月2日
柴胡桂枝干姜汤
9
6
11
泻心汤
6
6
7
白术厚朴汤
建中汤
3
4
5
柴胡加龙骨牡蛎汤
3
2
2
其他
3
5
6
2.验案举例案1：陈某某，女，40岁，初诊时间年10月21日。自诉近1年口中异味，目前饭后胃脘不适，有气上返感，怕凉，纳可，饮水可，口中异味，口干苦，大便不成形，日一次，眠可，舌淡红偏胖，舌苔腻，右关滑，左脉沉。中医诊断：胃痞病湿热蕴结证。处方：*连6g，桂枝10g，*参片10g，法半夏10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴10g，陈皮10g，麸炒苍术10g，颗粒7剂，日二次，冲服。年10月28日复诊。服上方诸证明显改善，气上冲明显改善，口苦减轻，纳可，大便不成形好转，每日两次，睡眠正常，舌淡红苔白，略水滑，左脉沉，右关脉滑。处方：上方加麸炒白术10g，茯苓10g，颗粒7剂，日二次，冲服。此案依据脉诊选用*连汤为主方，复诊疗效显著。*连汤治疗“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。患者脾胃虚弱，不能升清降浊，致寒热错杂，痞塞于中，故用*连汤加减平调寒热，和胃降逆；方以*连清上热，姜、桂温下寒，配合半夏和胃降逆，参、草、枣补虚缓急，同时中焦气机不畅，湿滞脾胃，故加厚朴、陈皮、苍术加强行气化湿之力。经此治疗，患者诸症减轻，但见大便不成形，舌苔水滑，右脉滑，考虑脾胃运化之力弱，湿邪内生，故于前方中加炒白术、茯苓增强健脾化湿之力。案2：王某某，女，48岁，初诊时间年10月12日。患者胃脘隐痛，纳可，烧心，打嗝好转，大便不规律，眠可，舌淡红，苔白，右关脉滑左脉沉。中医诊断：胃痞病湿热蕴结证处方：*连6g，*芩片10g，法半夏10g，*参片10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草10g，浙贝母10g，海螵蛸10g，白芍20g，桂枝10g，颗粒14剂，日二次，冲服。年10月28日复诊。服上方后胃脘不适等症明显改善，纳可，大便改善，睡眠正常，夜尿频，舌淡红苔白腻，右关脉滑。处方：*连6g，*芩片10g，法半夏10g，*参片10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草10g，浙贝母10g，白芍20g，桂枝10g，煅瓦楞子10g，蒲公英30g，颗粒14剂，日二次，冲服。此案依据脉象选用半夏泻心汤。疗效明显。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，患者中气虚弱，升降失常，致寒热错杂，上焦气机上逆，故见烧心、打嗝，中焦胃脘不适，痞塞于中，下焦大便不规律，结合脉证特点，方用半夏泻心汤加减，方中半夏散结消痞降逆，干姜、桂枝温中散邪，芩、连泄热消痞，参、草、枣益气补脾，白芍缓急止痛。服上方后患者诸症减轻。案3：梁某某，女，52岁，年10月14日初诊。患者胃脘不适加重月余，全身发凉，胃胀，打嗝，餐后加重，怕风怕凉，大便干，日一次，眠差，眠浅，双脉沉，舌质淡暗偏胖苔白。中医诊断：胃痞病寒凝湿阻证处方：*芪20g，桂枝10g，白芍10g，干姜10g，炙甘草10g，大枣10g，防风10g，*参片10g，炒白术10g，*连6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻12g，羌活10g，独活10g，北柴胡12g，7剂，水煎服，日二次。年10月21日复诊。服药后症状减轻，怕冷，疲乏无力改善，纳可，胃胀减轻，睡眠浅，舌淡苔白，左脉沉，右关脉滑。处方：*连6g，桂枝10g，*参10g，法半夏10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草10g，白芍10g，当归12g，通草10g，细辛5g，颗粒14剂，日二次，冲服。本案初诊双脉不及，选用升阳益胃汤合*芪建中汤治疗，复诊左脉不及，右关脉太过脉，选用*连汤合当归四逆。患者以胃脘疼痛，怕风怕凉为特点；根据舌脉判断为寒湿阻滞，选用李东垣的升阳益胃汤。适用于脾胃之虚，怠倦嗜卧，四肢不收，为阳气不申之故，该方由六君子汤加羌独活、防风、柴胡、*芪、白芍、*连、泽泻、茯苓组成，全方有补有通，升降相得，清温并施。在脾胃病的治疗中属于常用方剂。案4：张某某，女，58岁，年10月21日诊。服前方泛酸减轻，现时有胃脘疼痛，餐后打嗝，纳可，大便正常，眠可，舌淡红，苔燥，脉左寸溢脉左关脉滑，右脉沉。中医诊断：胃痞病肝胃不和证处方：柴胡12g，桂枝10g，干姜6g，*芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，大枣10g，炙甘草6g，白术10g，厚朴10g，法半夏10g，醋青皮10g，广藿香10g，砂仁6g，旋复花10g，赭石10g，颗粒7剂，日二次，冲服。年10月28日复诊。服上方泛酸明显减轻，咽干，胃脘隐痛，餐后打嗝，胃脘不适，饭前胃中不适，纳可，大便正常，眠差，醒后难以入睡，2-4点醒，舌红苔白，左寸溢脉，左关滑，右关脉滑，右尺不足。中医诊断：胃痞病，脾虚湿蕴证处方：白术10g，荷叶10g，白芍30g，延胡索10g，川楝子9g，柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，*芩10g，天花粉12g，牡蛎15g，大枣10g，炙甘草10g，枳实10g，7剂，水煎服，日二次。本案患者胃脘疼痛，餐后打嗝为特点，辨证主要是以脉为主。左寸溢脉兼左关脉滑，说明正邪交争于中焦，左手关脉太过，同时右脉沉说明脾胃虚，因此选用柴胡桂枝干姜汤加减。方中柴胡、*芩疏利肝胆有小柴胡汤之意，桂枝、干姜、炙甘草健脾温中，牡蛎天花粉益阴软坚散结，为寒热平调，虚实兼固之方，因此在脾胃病患者往往病程日久，病机复杂，此方也为常用之方。案5：刘某某，女，39岁，年11月10日初诊。患者胃脘疼痛加重月余。现胃脘间断隐痛，腹胀，排气多，大便3-4日一行，大便黏，纳可，无口干苦，饮水可，小便及睡眠正常，舌淡红苔白，略燥少津。胃镜示：慢性浅表性胃炎。脉沉。中医诊断：胃痞病寒湿中阻。处方：炙甘草10g，法半夏9g，*参片10g，桂枝10g，藿香10g，麸炒白术10g，厚朴10g，干姜6g，青皮10g，生姜10g，预知子10g，炒莱菔子10g，颗粒剂7付，日二次，冲服。年11月10日复诊。服上方诸症明显改善，胃胀，排气多明显改善，纳可，大便正常，舌淡红苔白，脉沉。中医诊断：胃痞病，脾虚气滞处方：预知子10g，炒莱菔子10g，炙甘草10g，法半夏9g，*参片10g，桂枝10g，藿香10g，麸炒白术10g，厚朴10g，干姜6g，青皮10g，生姜10g，颗粒剂7付，日二次，冲服。本案双脉不及选用白术厚朴汤治疗，其方出自《三因极一病证方论》，为六己年土运不及之年主方，岁土不及，重在补土，因此君药用白术；燥湿用厚朴，桂枝、炮姜、藿香为温热之药，补火以生土。虽然仲景阴阳脉法并为提及，但从病机分析角度，脉象来看为不及脉。
3.心得体会
1.《道德经》曰：“上士闻道，勤而行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。不笑不足以为道”。由于年龄、文化、修养、兴趣、爱好、悟性的不同，对“道”的认识、理解有着不同程度的差异，临床中接受新的思想，我们要勤勤恳恳、坚持不懈的去习练它、运用它。才能体会其中的真义。2.通过今年四月份听陈建国老师系统讲解仲景阴阳脉法，对我的临床帮助非常大，随机统计的三个月依据陈建国老师讲解脉法，应用柴胡剂、泻心汤类方、建中汤类方、白术厚朴汤、当归四逆汤的数据，临床疗效显著提升，在脾胃病中仲景阴阳脉法非常有意义，陈建国老师的总结讲解很精准。我使用后方小、价低、疗效好，受到患者的喜爱。3.陈建国老师反复提到“脉象体现了人体正气与邪气斗争的部位”，受益匪浅。用这个思维，诊脉细细体会找到病位、正邪斗争的关系、阴津血、气的盛衰、邪气的性质。如左寸溢脉，根据溢脉的不同选用麻*汤、葛根汤、桂枝类方、吴茱萸汤、半夏厚朴汤；左关太过脉不同选用柴胡类方、苓桂术甘汤，属于辛温升法。右寸溢脉不同可选用越卑汤、白虎汤、栀子豉汤、葶苈大枣泻肺汤、石膏、龙骨牡蛎、磁石类潜镇药；右关太过脉选用泻心汤类、枳术汤、五苓散等方，属于苦寒降法。如：半夏泻心汤方证为上呕、中痞、下利。其病机为邪结中焦、闭塞不通，故出现心下痞；正邪交争，正气欲驱邪从上焦而出故出现呕吐、呃逆、打嗝、嗳气等症；正气欲驱邪从下焦而出，故出现下利，大便黏滞不爽，次数多等症。4.临床中正确诊脉要找到左手、右手的寸、关、尺太过、不及脉。左主阴津血，右主阳气。左主升、右主降。左太过脉使用辛温升法，个人体会原因在于只有阴津血充足方可用升法、汗法。右主阳气，右太过脉用苦寒下法，也是只有正气充足方可用下法。不及脉存在气血津液的不足，当体会脉细、脉沉、脉有力无力；同时又当体会寒、瘀、血亏、气虚、阳虚的不同；辨出是因邪至虚，还是正气不足而选方用药。在脾胃病的治疗中，常用的方剂有当归四逆汤、建中汤、理中汤、白术厚朴汤，长夏选用李东垣清暑益气汤，夏末秋初选用升阳益胃汤，冬季厚朴温中汤，春季补中益气汤。5.对于临床诊疗过程中仍有疗效不够满意的几点思考：①诊脉方法是否准确；②方药剂量尤其是君药剂量使用是否得当；③煎服方法正确与否，如泻心汤类，柴胡剂等去滓再煎，在临床中的意义；④脉象上体会的不同。如太过脉在浮、中、沉的什么部位，弦、紧、滑、细数、脉管宽度、力量的不同，需要在临床中自己慢慢体会总结，进而在诊断中结合热、火、燥、痰、寒、湿、瘀的病机在主方上加减用药。例如柴胡剂以左侧关位太过脉为主，进一步分则左弦、细为主选用柴胡疏肝散、四逆散；左关滑脉可选用的方剂为小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。其中柴胡桂枝干姜汤还见左寸溢脉，右关尺沉。大柴胡汤以双关滑，左关重为主。柴胡加龙骨牡蛎汤又可见右关有力，右寸溢脉或双寸溢脉。苓桂术甘汤脉形特点为：左关部中、沉位太过脉（沉紧）其病机为中焦停饮，还有上焦阳气不足，所以正邪交争于下，我在脾胃病治疗中常与柴胡剂合用。通过学习仲景阴阳脉法，我在脾胃病临床使用经方，原方，小方越来越有信心，而仲景阴阳脉法是使用的动力之源。感谢陈建国老师。
陈建国按：
陈光院长本身已经是一方名医，并且已经有足够的学术知识积淀，但根据临床需求，仍旧能够以空杯心态广泛学习、深入研究，这种精神非常难能可贵！这也在提示我们，在中医学习成长的道路上，我们既要不断积累、多闻博识，更要根据学习成长中遇到的实际困难，抛却本身不一定成熟的固有成见，清空内存，求真务实。
再次致敬！今晚20:00-21:30“脉证经方线上学术研讨会”第六场直播。本次直播在“脉证经方学说”发掘者、仲景国医导师陈建国主任的主持下开展，由脉证经方密云传承基地负责人刘香红主任医师、传承人陈光主任医师、传承人赵国红主治医师做专题学术报告。
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