北京最好的白癜风治疗医院 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/王清任（~年）是一位革新派的医学家，他的《医林改错》虽然只有3万余字，但在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方，极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法，在治疗危重与疑难病症方面是可以信赖的经验方药。今就其逐瘀汤类方的证治分析叙述如下。
逐瘀类方
逐瘀是一种治疗方法，它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称，首见于张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》篇，虽然该篇未载活血化瘀方药，但在其他篇幅确有许多行之有效的名方，如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等。
王清任在继承经方的基础上，针对不同的瘀血证，创制了不少行之有效的逐瘀汤，常用的有十四首。有直名“逐瘀”的，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等，计六首。有的虽未名“逐瘀”，但其“逐瘀”功效亦非常明显，如补阳还五汤、通窍活血汤、解毒活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、癫狂梦醒汤等，计八首。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥，至今还在发挥着积极的临床效应。
瘀血证候
《医林改错》中，有许多瘀血证的描述，在其六首逐瘀方剂中，所治病症均有“瘀血”二字（或云血瘀，或云血滞，或云凝血，或云气血瘀滞）；特别是血府逐瘀汤所治19条病症中，有12条明文为血瘀所致；膈下逐瘀汤所治6条病症，均为血瘀证候。通窍活血汤所治14条病症中有13条瘀血证；其他如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”，解毒活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致，只是前者为“壅塞津门，水不得出”，后者为“脑气与脏腑之气不接”；足卫和营汤有“和营”作用，急救回阳汤有“夺命”之功；其他如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花；助阳止痒汤仅有六味药，除黄芪外，其他五味（桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲）均有活血化瘀功效。由此可见，王清任对于杂病的证治，非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。
瘀血指征
王清任对瘀血病症观察的非常细致。他在《医林改错·半身不遂论叙》中说：“凡遇是症必细心研究。审气血之荣枯，辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规矩。”这种“血瘀之症（注：与证同）可查，后有五十种。”若将五十种瘀血证进行分析归纳，其主要指征有三。一是疼痛：如头痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、会厌痛等；二是肤色异常：如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋；三是积块：如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。其他如久泻、失眠、发热、耳聋、牙疳等，在久治不愈的情况下，王清任将瘀血证考虑进去，加以对证治疗，给后人增添了更多的思考余地。
方药选用
以上十四首方，选用药物49味（包括老葱、鲜姜、红枣、黄酒）。最常用的药物依次为桃仁（12首）、红花（12首）、赤芍（10首）、当归（9首）、甘草（9首）、川芎（7首）、柴胡（5首）、黄芪（4首）、枳壳（4首）；其次是五灵脂（3首）、香附（3首）、地龙（3首）、党参（3首）、白术（3首）等。如果将以上药物按方剂分类，显然包含有两首完整的方剂，即桃红四物汤与四逆散。特别是以桃红四物汤为主而加减的方药有九首，以四逆散加减的方药有二首；其中以桃红四物汤合四逆散加减的方药有四首。这说明王清任所创制的逐瘀汤，以针对血虚血瘀证与气滞血瘀证而拟定的比较多。就血虚与血瘀而言，血瘀是疾病的主要证候，或者说是其主要矛盾。王清任在其逐瘀汤类方的叙述中，更多的是强调血瘀证。所用活血化瘀“对药”最多的是桃仁与红花（11首）、川芎与赤芍（5首），其次是元胡与五灵脂（2首）、蒲黄与五灵脂（1首）等。
药物配伍
《医林改错》的药物配伍简明而实用，以十四首方为例，其配伍规律大致为：益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、健脾活血、芳香活血、通络活血等。
益气活血
王清任非常重视益气活血法，他在《医林改错》“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风火”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇塞非痰火”等篇，分别论其病机为“气亏”“气不上达”“气虚不固津液”“无气力催大恭（指大便）下行”“气虚溺孔开张”“半边无气”等。每以黄芪益气为主，且重用之，如黄芪桃红汤用之八两，补阳还五汤、黄芪防风汤与黄芪甘草汤等用之四两，黄芪赤风汤用之二两，可保立苏汤用之一两五钱，助阳止痒汤、足卫和荣汤与保元化滞汤用之一两，少则用之八钱如止泻调中汤等。
虽然全书没有专论黄芪篇，但他的主导思想是补气化瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故借黄芪大补元气，以促血活。所配活血化瘀药以桃仁、红花为多，其次是赤芍等。
理气活血
王清任用理气活血法的代表方药为血府逐瘀汤。该方基本是桃红四物汤与四逆散的合方，只是加入了两味引经药，即桔梗与牛膝，所治证候为“血府血瘀”，说明血府之瘀与气分郁滞有着密切关系。其他如会厌逐瘀汤、解毒活血汤等，均由桃红四物汤去川芎合四逆散加味组成，只是前者加清利咽喉的桔梗与清热凉血的玄参，后者加清解热邪的葛根与解毒散结的连翘。有了理气药，更有利于瘀血的消散。
养血活血
王清任的养血活血法以桃红四物汤为主方，如血府逐瘀汤取用桃红四物汤全方。其他如膈下逐瘀汤（未用生地）、补阳还五汤（未用当归、生地）、会厌逐瘀汤（未用川芎）、解毒活血汤（未用当归、川芎）、身痛逐瘀汤（未用生地、赤芍）等。由此可见，常用养血药以四物汤为主，随证去留；活血药以桃仁、红花为主。
温阳活血
以急救回阳汤为主剂，方以四逆汤（干姜、附子、甘草）温阳救逆，合党参、白术健脾益气，配以桃仁、红花活血化瘀，正如方歌所云：“急救回阳参附姜，温中术草桃红方。”寓活血药于益气回阳药之中，使阳回而血活。其他如止泻调中汤，则取附子、黄芪、高良姜、官桂配以当归、红花、川芎等，用于泄泻日久，阳气随之而减且血瘀不化等证。
健脾活血
取黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，配以桃仁、红花、当归、白芍活血养阴，如足卫和营汤治疗痘后抽风、口噤不开、项背反张等。而在急救回阳汤、止泻调中汤中，亦有健脾与活血药的配伍。
通络活血
取穿山甲、皂刺、地龙通经活络，配以桃仁、红花、赤芍活血化瘀，如通经逐瘀汤，“方中药性不大寒大热，不大攻大下，真是良方也。”用于治疗瘀血凝滞于血管者。又如助阳止痒汤，亦有穿山甲、皂刺与桃仁、红花的配伍，以除却痘后皮血不和，皮肤作痒、失音声哑等。
芳香活血
王清任善用麝香，“通窍全凭好麝香”。该物芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，善入细络，代表方药为通窍活血汤，是方治疗病症竟有十四条之多。其他如通经逐瘀汤亦用麝香，目的在于通达诸窍。
其他配伍
在王清任逐瘀汤类方中，还有清热解毒配以活血化瘀药者，如解毒活血汤中连翘、葛根配桃仁、红花等；理气消痰配以活血化瘀者，如癫狂梦醒汤中半夏、陈皮、苏子、桑白皮配桃仁、赤芍等。
由于病情复杂，证候非一，王清任常将数法溶于一方，这对于那些疑难病症是非常必要的。
五大逐瘀汤详解
王清任五逐瘀汤包括通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤，从头、胸、腹、少腹到四肢这五个顺序的瘀血部位。
如果说活血化瘀是王清任思想的精髓，那么五逐瘀汤就是王清任活血化瘀的精髓。今天我们再来好好认识一下这几张方子。
王清任与五逐瘀汤
通窍活血汤
通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。本方赤芍、川芎行血祛瘀；桃仁、红花破瘀行血；老葱、鲜姜通阳宣发；麝香通窍醒神，散瘀止痛；黄酒温通脉络；大枣养血和营。“通窍全凭好麝香”，此药在方中确属紧要，诸药得此香窜善行无处不达之品，始能奏“表里通经第一方”之功。原著用治脱发、暴发火眼、酒糟鼻、耳聋、白癜风、紫癜风、紫印脸、牙疳、鼻出臭气、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳疾等。因诸证“皆血瘀所致”，故统用通窍活血汤治之。意在香透诸窍，通畅气血，祛瘀生新。
血府逐瘀汤
血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。本方是四逆散、桔梗枳壳汤和桃红四物汤的衍化方。其中桃仁、红花、川芎、赤芍活血逐瘀；当归、生地养血和血；柴胡、桔梗、枳壳开胸舒气；牛膝活血通经；甘草调和诸药。诸药相配共奏活血祛瘀，行气止痛之功。血行脉中而贵畅通，血瘀碍气，气滞阻血。血瘀气滞则胸痛头痛，呃逆日久不愈，内热烦闷，心悸失眠，痛经经闭，或舌有瘀斑，脉弦等随之而生。本方逐瘀行气用于上述诸症属实者。上诸症若无明显瘀血特征，王清任往往依据发病日久，或经它方治疗无效而改从瘀血论治。如不眠“用安神养血药治之不效者，此方若神”，此即其例。临床对心悸气短或脉律不齐，服养心、归脾之类无效或反加剧，而无明显虚弱表现者，于此方中酌减破瘀之品或加补益药，服之有一定效果。
膈下逐淤汤
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。方中当归、赤药、川芎行血调血；桃仁、红花、牡丹皮活血破瘀；五灵脂、元胡化瘀理气；香附、乌药、枳壳疏肝调气；甘草调和诸药。诸药相配共奏活血调气，逐瘀止痛之效。原书以此方治积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻久泻等。王氏用药经验之一是抓住有形实邪，认为“结块者，必有形之血”，“无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下…以此方治之，无不应手”。“倘病人气弱，不任克消，原方加党参三、五钱，皆可不必拘泥”。王氏并从病程日久，疼痛部位不移等，作为投方依据。本方治慢性泻痢，腹痛或兼脓血，气病及血，服温补、四神诸剂少效，年久不愈，王氏认为是“有瘀血”，服此方效果明显。
少腹逐瘀汤
少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，调经种子第一方。原著以此方治“小腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三、五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述”。本方以四物汤去地黄而参温经汤合失笑散而成。方中当归、川芎、赤芍行血调血；蒲黄、五灵脂、元胡、没药化瘀理气；肉桂、干姜、小茴香温经散寒。综观诸药有祛瘀温经，理气止痛之功。本方在妇科较为常用。对冲任受寒，瘀停气滞所致积块、痛经、月经紊乱效果良好。崩漏因瘀而致者，不逐其瘀，血难归经，亦是通因通用之法。王氏并指出：“更出奇者，此方种子如神。每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎，….用此方，效不可以指屈”。由下焦寒滞经血失调的不孕，本方可促使受孕。王氏经验对“有瘀血”造成之小产，怀孕两月后服三五剂，有安胎之功。
身痛逐淤汤
身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。本方所治痹证是由风寒湿侵袭筋脉关节，久而闭着血气，故痛处不移，日久难愈。予身痛逐瘀汤逐瘀通经，散风湿，止痹痛。本方当归、川芎调血行血；桃仁、红花破血行瘀；没药、五灵脂化瘀止痛；秦艽、羌活散风胜湿；牛膝强筋骨散风湿；地龙通经；香附理气；甘草和中。使用本方除根据发病时间和疼痛特征外，还要考虑曾用过散风湿、清湿热、滋阴养血诸法无效或少效。因“已凝之血，更不能活”。此方能逐去瘀滞，营血通则痹痛止。若病兼微热者，王氏加苍术、黄柏；虚弱者加黄芪。
痹证从逐瘀立论创方，是王氏富于创新精神的体现。
五逐瘀汤的立法各有何特点这是《医林改错》中的五个著名活血逐瘀方剂，现仍常应用于临床。大都以桃红四物汤为基础，根据发病特征并结合病位，选配相应药物而成。五方皆能活血逐瘀，理气止痛。但各有其特点：通窍活血汤因有麝香、黄酒的善行通达，善走头面四肢皮肤，为逐瘀开窍之法；血府逐瘀汤因有柴胡、桔梗、枳壳开胸散结，为逐瘀开胸之法；膈下逐瘀汤因有元胡、五灵脂、香附、枳壳化瘀理气，为逐瘀化癥之法；少腹逐瘀汤因有肉桂、茴香、蒲黄、灵脂温经化瘀，而为逐瘀暖下之法；身痛逐瘀汤因有秦艽、羌活、地龙、牛膝通络散风，为逐瘀开痹之法。
诸汤所治部位：“通窍”侧重头面；“血府”侧重胸中；“膈下”侧重上腹；“少腹”侧重下腹；“身痛”侧重肌表。王氏对于活血通瘀治法，颇有心得。此数方连同补阳还五汤虽均本于桃红四物，但经王氏化裁，各有法度而不雷同，试用于临床，每收得心应手之效，故至今仍为医者所喜用，其功实不可淹灭。
鉴别
※血府逐瘀汤——胸中瘀阻证——活血行气；
※通窍活血汤——瘀阻头面证——活血通窍；
※膈下逐瘀汤——瘀血阻滞膈下证——活血祛瘀，行气止痛；
※少腹逐瘀汤——寒凝血瘀证——活血祛瘀，温经止痛；
※身痛逐瘀汤——瘀血痹阻经络证——活血行气，祛风除湿，通痹止痛。
继承创新
王清任的《医林改错》，是对《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的应用与发挥。由于科学技术的限制，他所绘制的脏腑图，并未真正起到“改错”之用。但瑕不掩瑜，贾得道先生在《中国医学史略》中说：“严格说来，真正开辟了我国解剖学途径的，是清代的王清任。”该书对中医临床治疗学的影响如同张锡纯在《医学衷中参西录》第一卷所云：“王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀逐汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。”这种评述恰当而公允。对于《医林改错》的学习与应用，现在乃至将来仍然会不断有所发现，有所创新。虽然有的方药已经改制成中成药，如血府逐瘀汤改制为血府逐瘀口服液等，但距离安全、有效、价廉、方便的药物，仍有一定差距。笔者希望，借助于现代科学认知与技术，对其逐瘀诸方进行方证学方面的分析，以冀找出能解决疑难杂病的最佳方药配伍，研制出新的方剂或新的中成药，造福于更多患者。
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