一、重视虚实异治
1、实者，用药胜者为主
诸痹多因“风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也”，林氏指出在辨证治疗上，以实为主时，根据邪气偏盛，主张“用药以胜者为主，而兼者佐之”的治疗原则。譬如其中风气胜者为行痹，治疗行痹，以散风为主，兼去寒利湿，参以补血，因血行风自灭也。寒气胜者为痛痹，治疗痛痹，温寒为主，兼疏风渗湿，参以益火，因辛温解凝寒也。湿气胜者为着痹，治疗着痹，利湿为主，兼去风逐寒，参以补脾补气，因土强可胜湿也。林氏此时常用风湿病方剂有防风汤、加减五积散、川芎茯苓汤、羌活胜湿汤等。同时，他强调在痹初起，骤用参、芪、归、地，则气郁滞，邪不散，应该只以行湿气药主之。风湿病初起，实为主者居多，当以祛邪为先。此与《金匮要略》中“肝虚则用此法，实则不再用之”之虚实异治之理相通。
2、虚者，用药补其偏衰
“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩”，林氏强调对于痹症根本在于营卫正气先虚，故不能一味祛邪，需注意以虚为主者补其偏衰。久病体虚时，宜峻补真阴，可使气血流行，则病邪随去。“司命之难也在识证，识证之难也在辨证”，对于虚证，如若昧者治疗时反用攻伐，则复伤元气，尤为难治。如在医案中以蠲痹汤治疗真气虚而风湿为病，卫虚则不用，用*芪、炙草以实卫，营虚则不仁，用当归、白芍活血以调营，羌、防除湿疏风，姜*理血中滞气，入手足而驱寒湿，用酒和服借以行药力，故而奏效。二、强调选方用药要在合宜
在药物的选用上，所治诸药，用宽用猛，各得其宜，这在治痹中具有重要的临床意义。林氏认为治痹时不应攻里，因攻里药皆苦寒，用之则阳愈结，其痹转入诸腑而成死症矣，此常法。但必要时却不畏其峻攻，如林氏同意石顽老人观点，如若湿热挟痰挟血入络痹痛，症重日久，“必加乌、附，驱逐痰湿，壮气行经，大便阻滞必用大*”，这与大多数医家不同，而针对不少医家因畏其峻攻而却步，明确指出其不知邪毒流满经络，非乌附不能散结，燥热结滞肠胃，非硝*不能润燥。清代医家张鲁峰在《馤塘医话》也曾曰：“凡用药以病为主，果所当用，即如*、硝、巴豆之导滞，莪术、三棱之破气，甘遂、大戟、芫、荛、商路之行水，亦未尝不取效如神。”药物剂量大小的运用亦非常重要，用量可直接影响疗效，临床上重剂起沉疴的案例不少，而剂量运用不当可致失治误治影响疾病治疗。若本应大剂量治疗反用小剂量，可能因药量太小，减效而不能及早痊愈，延误病情；或者本应小量轻剂治疗反用大剂量，可能因药过量，产生毒副作用。
三、权宜先后缓急
治病应有层次法律，不可造次孟浪，杂乱无章，林氏在治疗风湿病时，常常注重治病先后缓急。如他在治疗鹤膝风时，参考喻嘉言的经验，提出在治疗上宜先养气血，使肌肉渐荣，再治其膝。如同治疗偏枯之症，急溉其未枯者，可使气血流行而复荣，否则，“但用麻*、防风等散风之药，鲜有不全枯者”。
四、善于察其兼证而审治之
虽然很多风湿病初起为局部病变，但人是一个有机整体，局部无法脱离整体独立存在。林氏在治病时非常注重从整体出发，整体和局部结合以全面了解和分析病情。在论治诸痛时，虽然用药有按疼痛部位不同有所区别，但仍然重视整体辨证论治，着眼于全局，善于察其兼症而审治之，以避免“头痛医头，脚痛医脚”。如在论治腰痛时指出，“凡遇阴雨则隐痛，或久坐觉重者，湿也。得寒则痛，喜近温暖者，寒也。得热则痛，喜近清凉者,热也。闪挫痛，或跌扑损伤者，血瘀也。肝脾伤，由忧思郁怒者，气滞也。负重致痛者，劳力也”。故在治疗上，或祛风散寒止痛，或清热消肿止痛，或活血化瘀行气止痛等各不相同。
五、按部位论治用药
《张氏医通》曾曰：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验。”此举按照疼痛部位不同，在辨证的基础上，分别运用不同引经药物，可明显加强疗效。痹病常累及全身不同部位，故林氏不仅精于辨证，还注重结合辨不同部位论治用药。在辨证论治基础上，按照部位不同循经用药，以引导药物直达病所。因人而异,更有效率及针对性。如在治疗肩背痛时，“凡背痛，通用姜*散，更须加防风、羌活引经”。再如一则妇人右臂痛手不能举医案中，辨病为肢痹，法当宣风逐寒燥湿，兼通络止痛，药用舒筋汤治疗，使邪不滞于筋节，而拘急舒矣。在临床加减治疗时，林氏主张肩背加羌活、狗脊、鹿胶，腰脊加杜仲、独活、沙苑子,臂指加姜*、桂枝，骨节加油松节、虎膝，下部加牛膝、薏苡仁、五加皮、虎胫骨，经络加桑寄生、威灵仙、钩藤。诸如此类，均按照部位不同加减用药。
编辑：张翼云内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫
