来源：一财网
杨勇时时都需要回答的是：到底实践重要还是循证重要？无实践，哪来循证？可是无循证，难道乱实践？
新冠肺炎的临床治疗中，正在打破常规地进行药物临床试验，以尽快找到特效药。
这也让一线的药师承担着巨大的压力，因为他们的职责之一，就是审核处方和医嘱，尤其要注意是否有超适应症和超剂量用药等情况。
杨勇，医院药学部呼吸和感染专业临床药师，援鄂医学救援队成员，目前正奋战医院。这段时间以来，他每两天写一篇日记，以此来记录、分析、思考新冠肺炎的用药情况。
日记里记录下的，不仅有循证医学在突如其来的新冠肺炎面前的手足无措，也有药师运筹帷幄、调兵遣将，通过临床一步步观察、积累和验证，去准确调动每种药物的使用，有效治疗患者的过程。
蜂拥而至的药物
忽如其来的新冠肺炎，让人忧心的不仅是病毒的传播速度，更在于目前还没有特效药。也因此，在抗击疫情的战斗中，“寻药”成了一个很重要的环节。
经过药筛之后，国家卫健委连续公布了六个版本的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。从第三版的α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦及酌情短期内使用糖皮质激素，后续几个版本又增加了几款药物，比如可静脉给予血必净、肠道微生态调节剂、利巴韦林、磷酸氯喹及阿比多尔等药物。还包括中药制剂从汤药到中成药的递增，藿香正气胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸也都陆续在治疗方案中被推荐使用。
这些药物，在实践中也得到了一些专家的支持：
国家专家组成员王广发推荐洛匹那韦/利托那韦，称其“对自己有效”；医院急诊科的主任张劲农称，阿比多尔能有效；李兰娟院士团队称，阿比多尔能有效抑制冠状病毒，因为体外细胞实验有效。
这还只是国家推荐药物，实际临床使用的不止这些。第一财经此前曾报道，目前新冠肺炎药物的临床研究，只有5个药拿了批件，却有73个在试验。如此大规模的药物临床试验，甚至出现了“试验太多，数据不够用”的情况。
一些药物，哪怕有一点药理机制的相关，都会被拿到临床试用。一些药物，也在超临床适应症使用，希望起到治疗的效果。
这种打破常规的药品使用案例，经常发生在突发公共卫生事件中。某些具有治疗希望的药物也许并未获得审评需要的全部数据，也不能在短时间内完成对其安全性、有效性的完整评价。这些药物可能是研发中的新药，也可能是获批适应证未涵盖新疾病的已上市药品。
对于药师来说，必须对于类似突发公共卫生事件中的药物使用应进行科学充分的风险获益评估，既要给患者带来治疗希望，又要保护患者权益，维护社会公共利益。
这种风险评估，对于临床医生和药师又是怎么样的一个考验？毕竟，事关生命安危，容不得差池。
减少药物损害
医院，含中药汤剂在内，常用药品60多种。原本每种药物都有自己的适应症，但面对全新的新冠病毒，这些药品使用后是有效？无效？还是会对患者产生损害？这些都是杨勇每天要思考和需要观察的事情。
“我们不知道哪种药物能够真正发挥作用，但药品对人体的损害必须要掌握，因为我们面对的不是一类患者，而是多个年龄段、特质不同的人群，有基础疾病的患者，有孕妇，也有儿童，他们对于药物的耐受度不一样，不能使用一个标准来执行。”
因此，杨勇每天的工作不仅是药品的核对、分发，他还需要辨别每种药物对不同的患者可能带来的不良反应。
“比如磷酸氯喹，患者用了3天，就出现了晕眩、胃肠道反应，我们继续让患者服药还是停用？”杨勇说，从抗病毒治疗所需的疗程来讲，磷酸氯喹需要服药5~10天，3天就意味着还没有完成疗程。
“如果停药，对病毒的治疗是否有影响？”杨勇需要尽快回答这个问题。因为如果不停药，患者的不良反应可能会带来更严重的后果。
于是，杨勇等一线药师，针对“使用氯喹联合阿比朵尔治疗三天后，第一次核酸检测转阴轻症患者出现严重眩晕和胃肠道不良反应”案例，和后援专家一起讨论，到底应该停药、减量，还是对症处理用满疗程，实现患者两次核酸检测阴性的出院标准。最终，他们形成了初步意见并反馈临床被采纳：继续使用抗病毒药物，对症处理不良反应，直到第五天，若患者还不能耐受和坚持，可以降低氯喹剂量。最后患者对症处理后症状缓解，5天后核酸检测阴性，患者停止服用氯喹和阿比多尔，改用中药汤剂直至出院。
2月28日，国家卫健委网站公布了《关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》，强调磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗适用于18～65岁的患者，并根据患者体重差异化调整磷酸氯喹的用法用量。同时也明确了使用磷酸氯喹的禁忌症和相对禁忌症。
这只是杨勇的一次实践。
对杨勇来说，他时时都需要回答的是：到底实践重要还是循证重要？无实践，哪来循证？可是无循证，难道乱实践？
“与第五版诊疗方案相比，第六版增加了推荐中成药注射液的用法用量，且提出全用含强电解质的0.9%氯化钠注射液作溶媒。但是参麦注射液、参附注射液的说明书规定，只能使用葡萄糖注射液作溶媒。用0.9%氯化钠注射液作溶媒属超说明书用药。”杨勇介绍说。
而且，杨勇说，0.9%氯化钠注射液中含强电解质，容易引起中成药注射液盐析等不稳定因素，诱发或导致药物不良反应，必须注意。因此，杨勇必须及时将这一提示信息通知全部一线药师。
药，意味着治愈的希望，寻药就带给人们美好的期待。但实践，并不总那么让人轻松。
在临床上，杨勇发现，不仅一些药物可能会对患者产生伤害，还有很多药物存在抗病毒配伍问题。
比如国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐抗新型冠状病毒可试用α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、洛匹那韦利托那韦、阿比多尔5种药物，这些病毒药的抗病毒机制不同，理论上联合使用可以提高疗效，但是它们之间有相同或类似的不良反应，如洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、利巴韦林、阿比多尔、法匹拉韦均有肝毒性，联用时需要密切监测肝功能。洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔、法匹拉韦口服给药，均可引起胃肠道反应，联用时腹泻发生率更高。
第六版诊疗方案也提出，不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。
“临床上发现有很大比例确诊患者出现蛋白尿等肾脏功能受损情况，是病毒直接作用导致的，还是病毒导致病理生理变化累及肾脏，还是药物附加损害或者综合因素所致，目前并不十分清楚。”杨勇说。
事实上，在抗病毒治疗时，极少部分的危重患者甚至把基本上能用的抗病毒药物都用上了，那么，对于不同的组合治疗之间疗效的差异性（洛匹那韦/利托那韦，阿比多尔，利巴韦林，奥司他韦），药物附加损害该怎么评估？
结合第六版诊疗方案和《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症（试行）》第二版，杨勇和一线药师们，完成了不同联合用药方案可能出现的潜在药物不良反应分析，并形成药物相互作用表。
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